时间: 2024-10-14 08:59:46 | 作者: 氟表面活性剂
参考资料：中国铁道出版社 铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P24~P27页
1997年4月25日6时整，配属于成都铁路局贵阳铁路分局遵义机务段的韶山3型电力机车SS3-338号车以5306次单机的编号缓缓驶进养龙司站（位于贵州省息烽县养龙司镇的四等车站）1道，准备进行调车作业。调车作业计划为：单机1道出，货物线次小运转货物列车的编组作业（列车编组26辆，总重2144吨，计长32.7，无守车，运转车长位于本务机车内）。
由于养龙司站没有专门的试风员，4416次列车也没有守车，按照《技规》179条和《行规》的相关规定，整列列车的接管和试风作业由发车人进行，也就是说：接管作业和确认检查作业由调车员进行，试风作业由助理值班员负责检查和确认。
不过，当调车员完成接管作业，养龙司站值班员办理完4416次列车向董家坪站（位于贵州省息烽县安江乡的四等车站）的闭塞后要求助理值班员进行试风作业，助理值班员偷懒嫌麻烦，并不进行任何试风作业，装模做样走了一圈后就向本务机车司机示意可以开车（此时出站信号机已经开放）。
6时58分，SS3-338号机车牵引着4416次货物列车驶出养龙司站，驶上了川黔铁路的上行方向。在接近董家坪站时，由于前方董家坪至乌江区间段中有一段300米半径的曲线‰），因此司机依规定要进行减速制动。7时整，当司机依规定使用常规制动时却发现列车毫无制动迹象，紧急使用电阻制动也依然无济于事，列车发生放飏！
7时04分，4416次机班通过无线列调联系董家坪站值班员列车发生放飏，董家坪站值班员开放3道，让4416次列车于7时06分高速冒进3道出站信号机，冲过了董家坪站，冲进了位于董家坪至乌江区间段K320+787~K320+401处的龙长沟桥和龙长沟隧道内。但董家坪站值班员却没能将列车放飏的消息及时上报和告知前方的乌江站值班员。
由于此处是一长段曲线次列车车速慢慢的变快。此时司机又联络前方的乌江站值班员告知4416次列车制动失灵。
在超速、转弧外加下坡的共同作用下，列车从列尾起算的第13位车辆的轮对骑上了轨道并发生脱轨，接着往列尾方向的车厢一辆接一辆的发生脱轨，其中在龙长沟隧道内脱轨2辆、明洞内脱轨8辆、龙长沟桥上脱轨1辆、明洞与龙长沟桥之间脱轨2辆。而机车牵引着剩下的13辆车厢继续往乌江站（位于贵州省遵义县乌江镇的五等车站）冲去。
另一方面乌江站值班员在接到4416次列车制动失灵放飏的消息后立即解锁2109次列车的3道进路（3道上停着空载的2109次货物列车和乌江站的站属调车机车），但在完成以上操作后由于神经紧张而忙中出错，误将道岔开通至4道，而当时的乌江站4道上正停着4192次货物列车（有守车）。当4416次列车本务机车拉着13辆车厢于7时10分冲入乌江站4道时，乌江站值班员才发现列车进错了路，但已经没办法改变即将发生的碰撞。
在SS3-338号本务机车司机室内，3名机班乘务员（司机、副司机、运转车长）眼看情况紧急，慌忙按照避险程序离开司机室躲入内走廊避险，此时这是他们唯一能做的事情。
7时10分，4416次货物列车牵引本务机车SS3-338号电力机车和4192次货物列车列尾守车发生直接碰撞，猛烈的撞击导致4416次货物列车本务机车SS3-338号机车和机后第1~第10位车厢脱轨颠覆并全部报废；机后第11~第13位车厢中破；4192次货物列车尾部守车以及守车后第1~第6位车厢脱轨颠覆并全部报废。因碰撞而飞出的车厢还侵入了临线次货物列车本务机车和站属调车机车，导致这2台机车1台中破、1台小破并脱轨；先前在董家坪至乌江区间段脱轨的4416次货物列车的13辆车厢也全部报废。
碰撞造成4416次货物列车、4192次货物列车和2109次货物列车上的机班乘务员和运转车长共5人受伤。机车报废、中破和小破各1台，货车车厢报废29辆、中破3辆，守车报废1辆；钢轨损坏800米，轨枕报废1600根，龙长沟大桥第1孔左边梁体向外倾斜0.06米，损坏接触网导线根，货车上所载货物（煤和矿石）保价损失20万元；直接经济损失总计736.23万元；川黔铁路正线分钟。
经过调车，调查组认为本次事故的直接原因是养龙司站调车员在进行调车作业结束后只接通了4416次货物列车机车与机后第1位车辆的风管，漏接了机后第1位和第2位车辆之间的风管，且结束连接作业后不检查不确认；而养龙司站助理值班员玩忽职守、简化作业程序，未按规定进行试风作业即盲目指示开车。此举严重违反了《技规》179条、《行规》22条有关关于列车简略试验的规定：无运转车长或运转车长在前部机车上值乘时，由发车人负责进行，并均须确认全列通风。
而4416次列车机班乘务组在开车前也没有确认列车风管变动情况以及刹车是不是正常就盲目启动。在4416次列车发生制动失控后又没有合理使用电阻制动，造成列车失控并最终脱轨、颠覆。
另外，贵阳铁路分局遵义车务段董家坪站值班员上报情况不及时、乌江站值班员操作存在重大失误也是导致事故的重要原因。
调查结果将本次事故列为成都铁路局贵阳分局遵义车务段主要责任单位、贵阳铁路分局遵义机务段为重要责任单位，影响上述两单位的当年安全成绩。
贵阳铁路分局主管运输的副局长对此事故负有直接领导责任，被处以行政记大过处分并免去副局长职务；主管机务的副局长被处以行政记过处分；运输分处处长被处以行政记大过处分并免去处长职务；机务分出处长被处以行政记过处分；调度所当班调度员被处以行政撤职处分。
贵阳铁路分局遵义车务段对此事故负有直接领导责任，车务段段长和党委书记分别被处以行政撤职处分；遵义机务段对此事故负有直接领导责任，机务段段长和党委书记分别被处以行政记大过处分并被免去段长和书记的职务。
遵义车务段养龙司站站长被处以行政撤职处分；养龙司站助理值班员被处以开除路籍处分并交由司法机关进一步追究玩忽职守的罪责；养龙司站和董家坪站值班员被处以开除路籍、留路察看1年的处分；4416次货物列车司机、运转车长被处以开除路籍、留路察看1年的处分；4416次货物列车副司机和乌江站值班员被处以行政记大过处分。
1、重新审定和完善《行规》及有关的行车办法，强化对中间站的管理，严格执行（铁道）部关于防列车冲突和中间站防车辆溜逸的规定，把中间站防溜和告破地段接发列车作为监督、检查、控制的重点，在所有中间站配备配齐防溜器具。立即着手解决好无守车安全监控问题，组织安排生产刚刚通过部级鉴定的CP-3型列车尾部安全监控装置，分批对不编挂守车的货物列车统一安排使用，以保证山区铁路行车安全。
2、对有高坡地段的站段行车主要工种和管理人员进行培训考核，以非正常情况下的作业为训练重点，提高职工的应急解决能力，不合格不准上岗。
3、强化机务安全工作，切实制定长大下坡道的列车安全保证措施，防止列车放飏。严格执行停车保压、开车试风的规定，特别是担当无守车小运转的机车乘务员，在中间站调车作业后、开车前，一定要进行制动试验，确认列车后部值班员（助理值班员）显示列车主管贯通信号后方可开车。
4、各分局、站段根据真实的情况立即制定对站停保留列车的检查、确认及看守措施和办法，并纳入《站细》。
严格来讲，机车司机也有一定的责任，机后第二位制动风管未接通，列车发车前试风应该能发现，有精验的司机根据排风时间就知道拉了多少辆车，别问我为什么，因为我是老火车司机。[呲牙]
突然发现一个问题，行车事故案例原文中居然未提及漏接风管的调车员的处分情况[抠鼻]
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